線維筋痛症3

以下は既にご紹介済の薬品名と略語の表です。（画像出展：「線維筋痛症は改善できる」）

第3章　線維筋痛症の原因は？

神経伝達の障害

●痛みを抑えるシステムの破たん

・線維筋痛症の疼痛は、鎮痛薬だけでなくモルヒネのような麻薬も効かない。

・疼痛は痛みを抑える仕組みが破たんし、その結果として激痛が起きる。

・有効なのはセロトニン、ノルアドレナリンの作用を活発にする抗うつ薬や抗けいれん薬など。このことから、痛みを制御する仕組みの破たんから起きていると考えられている。

下記もセロトニンやノルアドレナリンによる“下行性抑制系”について説明されたものです。（画像出展：「線維筋痛症がよくわかる本」）

●痛みの伝達ゲートは情動や気分の影響を受けやすい

・線維筋痛症の疼痛は、適度な運動をしたりストレスを除去したりすることで改善することがあるが、これを説明できる有力な理論がゲートコントロール理論である。これは痛みの刺激が脳へ伝わるのを阻止する神経線維が存在するという理論であるが、重要なことはゲートの開閉は中枢から下行性の影響を受け、人の情動や気分などがゲートの開閉を左右している点である。

●検査でわかる重要な異常

・髄液中のサブスタンスPという疼痛を起こす神経伝達物質の数値が高い。

※サブスタンスP：「タキキニンの一種で痛覚の伝達物質。三叉神経節、内頚神経節に含まれ、血管に広く存在し、硬膜の血管にも分布する。炎症にも関連し、軸索反射により放出されると紅斑（フレア）が出る。鍼灸ではこの作用を利用し、体質改善を促進したりしている。（ウィキペディアより）」

・髄液中のセロトニン、ノルアドレナリンの数値が低い。

・脳血流量の低下の可能性がある。

●症状を引き起こすストレス

・線維筋痛症の症状が現れるしくみは、以下の図のように表すことができる。

・症状を起こす要因として明らかなのはストレスである。ストレスを起こす原因をストレッサと呼ぶ。 

第5章　線維筋痛症の治療法は？

その他の併用療法

●薬物療法以外の治療法もあわせて導入する必要がある

・線維筋痛症の治療は薬物療法だけでは不十分で、他の治療法の導入も必要である。そこで、再度、セロトニンについて考えてみる。

①セロトニン神経は、覚醒時に持続的なインパルス発射（セロトニン神経の活動化）があり、睡眠時に休止する。

②朝起きてセロトニン神経が十分に働かないと、症状（気分障害、疼痛、睡眠障害、起立困難やすぐしゃがむ）が現れる。また、ストレスがセロトニン神経の働きを抑制する。

③インパルス増強には、歩行、呼吸、咀嚼のリズム運動が必要。

上記を基に、今野先生は次のような治療方法を患者さんに選択してもらっている。

①ウォーキング～運動浴（水温35度以上）

②呼吸法～腹式呼吸

③ヨガ～ストレッチング

④咀嚼～ゆっくりリズミカルに

また、保湿により疼痛が軽減する（疼痛が増強する患者さんも10％位いる）患者さんには次の方法も勧めている。

①保湿（使い捨てカイロ、下着の工夫）

②綿花灸（湿らせた綿花の上にもぐさを置き、疼痛部位周辺に行う灸―自然医療の権威である斑目医師が考案したもの）［台座灸（千年灸など）でも代用可能と思います］

③TENS（経皮的末梢神経電気刺激法）という小型の器械を使って、10分間ほど患部周囲に通電する。心臓ペースメーカーを使っていたり、保湿で疼痛が増強する患者さんには使えない。購入する前に医師に相談すべきである。

●適切な治療で3～5年以内に70％以上が症状の改善可能

・今野先生は定期的に通院されている患者さん（50名）と紹介されて来院された患者さん（13名）にアンケート調査をされました。アンケートの内容は1．線維筋痛症の治療開始（疼痛と診断からの年月）前後で、どの程度症状が改善しているか、2．一番効果的と思う薬は何か、3．治療院へ通院しているか、などであり、その結果は次の通りである。

－線維筋痛症の専門医での成績では、疼痛発症からの平均期間は7.6年だったが、疼痛発症からの期間に関係なく、線維筋痛症の治療開始後、平均3.6年以内には、治療前と比較して、改善が72％（著明改善と改善：42％、やや改善：30％）、変化なしは6％、悪化は22％だった。FIQの平均は59であった。

－一般医の治療成績では、疼痛発症からの平均期間は6.7年で、線維筋痛症の治療開始後、3.4年以内には、診断前より改善したのは22.5％、変化なしは15％、残りは悪化していました。FIQの平均は72.7でした。

－鍼灸、物理療法など、治療院へは54％の患者さんが通院していた。

・疼痛をゼロにすることは不可能だが、専門医による適切な治療によって、治療開始から3～5年以内に、70％以上を改善させることができる。

・治療により改善した患者が使用している薬のうち、「最も効果があると感じている薬」は以下に通りである。

抗炎症薬の内訳はブレドニン、ノイロトロピン、非ステロイド性抗炎症薬がほぼ同じ割合で、プレドニンは主に脊椎関節炎タイプに用いられていた。抗けいれん薬は主にガバペンで、抗うつ薬はSNRI、SSRI、三環系抗うつ薬など多種類だった。ほとんどの患者さんは、これらの4種類の薬のいくつかを病型分類に沿って組み合わせて使用している。なお、薬を使用せず順調な経過をたどっている患者さんは、温泉療法、ラクトフェリンのサプリメントなどを使っていた。

線維筋痛症の患者さんは「線維筋痛症に効く薬はない」と決めつけないで、「時間はかかるが、必ず自分に合う薬がある。薬の適切な組み合わせを早く見つけることで、厄介な疼痛から解放される」という気構えが必要である。 

疼痛の重症化を防ぐ対応

●診断と治療の進め方

最後のまとめとして、線維筋痛症の診断・治療のステップがまとめられています。

①『第1の原則は、原因不明の局所的、または広範囲疼痛があるとき、疼痛を引き起こす原因を早く見出し、原因に対する集中的治療を行って疼痛を緩和することで、線維筋痛症に移行させないように努力することです。』

②『治療には、線維筋痛症の病型分類を参考にし、決してACRの圧痛点のみで線維筋痛症と診断して、画一的治療を行わないようにすることです。精神的ストレス、CRPS、脊椎関節炎など原因はさまざまなので、一人の医師では対処できません。その場合でも、ACR基準を盲信しないで、線維筋痛症に精通している医師が中心となって、チーム医療を行うことが望ましいでしょう。それには、患者さんの病気の詳細な経過を作成するのに中心になる医師が必要であり、そして過剰なぐらいの早い対応が必要だからです。』

③『「完璧な病歴」「理学所見」「画像診断」「血液検査」を参考に基礎疾患の有無を調べ、異常があればそれを治療します。異常があればそれを治療します。異常がなく、疼痛が持続するときは、まずは十分な量の非ステロイド性抗炎症薬、場合によってはステロイド（プレドニンで5～10mg）を短期間（長くても1か月以内）併用し、効果を判定します。治療的鑑別です。疼痛は患者さんにとってきわめて不快な症状なので、薬の効果の判定はそれほど難しくありません。そして、患者さんは薬の効果評価を正確に医師に伝える必要があります。この段階で疼痛が緩和されているときは、たとえACRの基準を満たしていても、線維筋痛症の診断は避けるべきでしょう。』

④『十分な量の非ステロイド性抗炎症薬、ステロイドにまったく反応しないとき、初めて、患者さんの疼痛は末梢性の疼痛でなく、中枢性の疼痛と判断できます。そして、中枢性の疼痛に対する治療が開始されることになります。気分障害が強い場合は、抗うつ薬のSNRIから、気分障害が強くないときは抗けいれん薬から、トラマドールを最初に用いる場合もあります。この段階でもう一度病歴の取り直し、さらに理学所見の取り直しを行う必要があります。そして、疼痛の重症度を評価します。可能であれば血中セロトニンの数値を測定します（自己負担で2000円ほどかかります）。』

⑤『患者さんは、治療開始後1～2年間は薬の変更、薬の副作用にとまどうかもしれませんが、原因の究明と本人に合った薬を探すために、時間と費用がかかることを理解し、治療に取り組んでいただきたいと思います。』