脳卒中

私事ですが、5ヶ月前くらいに生まれて初めて“閃輝暗点”を経験しました。

※閃輝暗点とは

頭痛等、頭（脳）に関する違和感は何もなかったことと、右目の視力が気になっていたこともあり、今回は眼科に行きました。診断は“閃輝暗点”で、「今後、繰り返すようであれば脳も調べましょう」。ということになりました。

それから約1カ月後、専門学校時代の友人（といっても20歳近く年下）と、数年ぶりに会う機会を作ったのですが、彼は「入江FT」に熟知した鍼灸師で、飲んでいるときに「左脳が少しスティッキーだと思います」。とのことでした。

友人には1ヶ月前の“閃輝暗点”の話など、一切していなかったので、このいきなりの発言に正直驚きました。

「医者に行った方が良い？」と聞いたところ、検査をしても分からないレベルだと思うとのことで、生活習慣の他、入江FTの独特な施術法（週1回、20分程度）を教えてもらいました。時々サボってしまうことはあるのですが、続けるよう努力しています。

※入江FTとは、大村恵昭先生先生が開発されたオーリングテストを応用したものです。オーリングテストはアプライドキネシオロジーをベースにした診断法とされています。　

さらに気になることは、この頃かこの前後かはよく覚えていないのですが、従来の血圧が収縮期、拡張期とも10mmHg前後高くなっていました。

「この血圧が少し高くなったのは何故だろう？」。遠慮することもなく、思ったことをそのまま“アスクドクターズ”にぶつけてみました。　

『加齢による病的とはいえない程度の微細な梗塞があり、脳内の血流を低下させ、それが原因で脳の血流を本来の状態に維持するため、心臓のポンプの働きが増して、血圧をそれぞれ10mmHg程度上げているのではないでしょうか？』

回答は「No」ということでしたが、お一人の医師の方から、“脳血流自動調節機能”というものが脳には備わっているということを教えて頂きました。　

この機能は脳自身が本来の血流を確保するために保持しているサーモスタットのような仕組みです。

「いろいろあるなぁ」と思い、少し検索してみると以下の医学雑誌を見つけました。

長い前置きでしたが、今回拝読させて頂いたのは、『脳卒中　専門医が説き明かす　病気の前兆・急性期対処法・予防法』という本です。何はともあれ、基本的なことを知りたいと思い購入しました。

目次

第１章 脳卒中ってなに？

●脳卒中ってなに？

・「出血」

・「虚血」

●脳卒中のメカニズム

・脳出血のメカニズム

・くも膜下出血のメカニズム

・脳梗塞のメカニズム

第２章 脳卒中―その原因？

●脳卒中の危険因子

・高血圧

・喫煙

・脂質異常症（高脂血症）

・糖尿病

・心房細動

・過度の飲酒

・コントロールできない危険因子について

●脳卒中を起こすその他の病気

●脳卒中と加齢現象

コラム　セカンドオピニオン

第３章 脳卒中かな？

●くも膜下出血の症状

●脳梗塞・脳出血の症状

・痛みについて

●実例解説

・突然の激しい頭痛/嘔吐/意識障害

・物が二つに見えて歩くとよたつく

・左側がよく見えない

・右手と右の口角がしびれる

・左手と左足に力が入らない

・急に右手と右足が動かなくなり、意識状態も悪く話せなくなった

・左半身がしびれたと思ったら、だんだん左側が動かなくなった

・言葉が話せない

・突然倒れて、左側がまったく動かせない

コラム　脳卒中を疑ったら救急車

第４章 脳卒中―知ってて安心 治療法あれこれ？

●くも膜下出血の治療

・クリップ術

・血管内手術（コイル塞栓術）

・急性水頭症に対する治療

・血管攣縮に対する治療

●脳出血の治療

・外科療法

・薬物療法

●脳梗塞の治療

・急性期の治療

●慢性期の再発予防

第５章　脳卒を予防するには？

●高血圧のコントロール

●脂質異常のコントロール

●糖尿病のコントロール

●喫煙のコントロール

●心房細動のコントロール

第１章 脳卒中ってなに？

●脳卒中ってなに？

・脳の血管の病気によって急に発病する病気が「脳卒中」である。

・虚血は約75％、出血が約25％である。

・「出血」

－脳の中（脳実質）に出血するのが「脳出血」で約80％。

－くも膜と脳の間に出血するのが「くも膜下出血」で約20％。

・「虚血」

－脳の動脈が詰まってそこから先の脳の一部の組織が死んでしまうのが「脳梗塞」である。

－静脈が詰まるのが「脳静脈血栓症」だが、これは稀な病気である。

－［一過性脳虚血発作（TIA）］：脳の血液は5分間ほど途絶えると組織は死んでしまう。血流が再開すれば症状は一時的で元に戻る。そのような症状が軽いものを一過性脳虚血発作という。発症後の3ヵ月間で約20％の人は脳梗塞を発症、しかもその半分は2日以内に起こると考えられている。従って、一過性脳虚血発作後は速やかに病院に行くべきである。

●脳卒中のメカニズム

・脳出血のメカニズム

－［高血圧性脳出血］：穿通枝と呼ばれる細動脈（1mm未満）が破れることによって発症する。これは高すぎる血圧が血管にダメージを与え続けついに破れる。

－出血部位は「被殻出血」「視床出血」「小脳出血」「橋出血（脳幹出血）」である。

－［アミロイド血管症］：アルツハイマー病の原因とされているアミロイド蛋白が、脳の表面の比較的浅いところにある細い動脈の壁に溜まったもの。

－［動静脈奇形（血管奇形）］：比較的若い人に起こる脳出血では血管の奇形による場合がある。 

・くも膜下出血のメカニズム

－脳は3層の膜で覆われている。外側から硬膜、くも膜、軟膜である。くも膜と軟膜の間にくも膜下腔という隙間がある。ここには髄液が流れており、このくも膜下腔に出血するのがくも膜下出血であるが、外傷による出血の場合はくも膜下出血とは言わない。外傷によらない出血の原因の大部分は動脈瘤からの出血である。

－動脈瘤は動脈にできた袋状のコブのようなもので、比較的太い動脈の分岐部にできることが多く、脳の表面で出血する。極度のストレスや過労、急激な血圧変化、排便時の力みなどが引き金になる。

－突然の殴られたような激しい頭痛は出血時に頭蓋骨の中の圧力が一気に高まるためである。

 ・脳梗塞のメカニズム

－数ミリ程度の主幹動脈が粥状硬化（アテローム硬化：コレステロール等が血管の壁に堆積する）して厚くなり、血管が細くなったり閉塞したりする。このような脳血栓症を「アテローム血栓性脳梗塞」という。

－1ミリより細い動脈を穿通枝と呼ぶ。急に細い血管になるため血圧の影響を受けやすい。この穿通枝が動脈硬化を起こして詰まった状態を「ラクナ梗塞」という。ラクナ梗塞は小さな梗塞がほとんどなので、すぐに命の危険はないが運動神経を巻き込むと運動麻痺を起こす場合がある。ラクナ梗塞が増えていくと認知障害が現れる場合がある。

－アテローム血栓性脳梗塞もラクナ梗塞も、動脈硬化が原因であり、心臓の問題ではないため「非心原生脳梗塞」とも呼ばれる。

－上流から塊（栓子）が流れてきて血管を詰まらせるのが「脳塞栓症」である。塊は心臓の中か上流の太い血管の壁にできた血液の塊である。

－心臓内で塊ができる原因で1番多いのは心房細動である。左心耳に血液の塊ができ、それがちぎれて血液に乗って脳へ移動し血管を詰まらせて脳塞栓症を引き起こす。その他、急性心筋梗塞直後や心筋梗塞後の心室瘤、弁膜症、先天性心疾患などが原因とされている。これらを「心原性脳塞栓症」という。 

第２章 脳卒中―その原因？

●脳卒中の危険因子

・高血圧

－血圧が高いと血管を傷つける。特にすべての脳卒中の原因になる。

・喫煙

－喫煙も高血圧同様、すべての脳卒中の危険因子だが特にくも膜下出血が多い。これは喫煙により脳動脈瘤が形成されやすいためである。

－喫煙は血管を収縮させる作用がある。また、活性酸素は血管内被や血管壁の平滑筋を傷つけ、動脈瘤につながる。

・脂質異常症（高脂血症）

－脂質異常症は血液ベトベト状態のことで、粘っこい血液が血管の壁に張り付いて血管に悪さをする。

・糖尿病

－非心原性脳梗塞（脳血栓症）の危険因子である。

・心房細動

－心原性脳塞栓症の一番多い原因は心房細動である。

・過度の飲酒

－脳出血とくも膜下出血については飲酒は完全に危険因子であるが、脳梗塞については、ごく少量の飲酒は必ずしも悪くないとされている。

・コントロールできない危険因子について

－日本人であること、加齢、家系、遺伝子については研究中である。脳卒中の中ではくも膜下出血が該当する。これは動脈瘤が家族歴と関係があるからである。 

●脳卒中を起こすその他の病気

・動脈は外膜、中膜、内膜の三層構造になっており、この膜が傷つき血管の壁が避けるのが「動脈解離」である。日本人では椎骨動脈が頭蓋骨に入る部分で多くみられる。症状はどこの膜が損傷されるかによって異なる。

・「もやもや病」は原因不明の難病指定疾患である。内頚動脈が狭くなったり閉塞するとともに、血流を補うために細い動脈が細かい網のように発達する。この様子を血管造影などで観察するとタバコの煙のようにモヤモヤして見えるためにこの名前が付けられた。成人では脳梗塞の原因だけでなく、もやもやした血管が破綻して脳出血も引き起こす。

・「血管炎」は大小の動脈に限らず、静脈、毛細血管でも発症する。原因は解明されていないが、ウィルスや薬品に対する免疫の過剰反応によるものと考えられる。

●脳卒中と加齢現象

・脳卒中の1番の危険因子は加齢による血管の老化である。

第３章 脳卒中かな？

●くも膜下出血の症状

・一番の特徴は突発する激しい頭痛である。また、嘔吐や意識障害を起こすが、脳梗塞や脳出血のように手足の痺れで症状が始まることはない。ただし出血の後遺症として身体に麻痺が出る可能性はある。

・動脈瘤破裂による場合、数日前から膨らんだ動脈瘤によって脳の神経や組織が圧迫されることで、物が二重に見えたり、めまいや吐き気、軽い痙攣などの前兆がみられたりすることもある。少量の出血の場合の突発的な頭痛は、必ずしも激痛とはいえない。

●脳梗塞・脳出血の症状

・脳卒中は障害された部位により症状の発症場所が異なる。

－左脳中央前部：右半身の運動麻痺。

－脳後方部：視野障害

－右利きでは多くは左脳：失語症（前より⇒運動性失調［言葉を発せない］、後ろより⇒感覚性失語［言葉の意味が分からない］）

－視床下：脳の視床は感覚の集合点で口角や手の感覚も司っているため、この両方にしびれがある場合は視床が関係している可能性がある。

－血栓溶解療法を受けるためには発症から3時間30分以内に診察を始める必要がある。

・痛みについて

－脳梗塞では通常、頭痛はない。これは、脳自体は痛みを感じず、痛みを感じるのは脳を包む膜や血管が引っ張られたり押されたりすることで感じるからである。

第４章 脳卒中―知ってて安心 治療法あれこれ？

●くも膜下出血の治療

・クリップ術（開頭手術）

－動脈瘤にクリップをかけて動脈瘤の中に血液が流れないようにして破裂を防ぐ。

－呼吸や血圧が安定していて昏睡状態ではない状態に適用可能である。

－直接動脈瘤を処置するので再出血予防には最も確実な方法とされている。

－脳の奥深くの場合は手術が困難である。原則として発症から72時間以内に施術する。

－クリップで対応できない大きさの動脈瘤や場所的に困難な動脈瘤で、大きなものはトラッピング術、小さすぎるものはコーティング術を行う。

・血管内手術（コイル塞栓術）

－開頭手術ができない場合や脳の奥深くのためクリップ術が難しい場合などに適用される。

－動脈瘤のサイズや大きな脳出血を伴っている場合には適用できない。

－足の付け根の動脈からマイクロカテーテルを入れて、脳の動脈瘤まで到達させコイルを瘤の中に詰め込み、瘤に血液が入らないようにする。

－開頭していないため、術中に再出血するとすぐに対処できない。また、瘤の中に血栓があると、押し出されて運ばれる危険もある。

－術野の観察はX線透視下になるので被ばくは避けられない。

・急性水頭症に対する治療

－くも膜下出血により脳脊髄液の流れが妨げられると、急性水頭症の状態になることがある。この場合、余分な脳脊髄液を体外に排出する（髄液ドレナージ）。また、長期的にドレナージが必要な場合は、シャント手術（脳脊髄液を排出するための経路を作る手術）を行う。

・血管攣縮に対する治療

－くも膜下出血では出血後4日目頃から14日目頃にかけて、出血にさらされた血管（動脈）が攣縮という状態になる時期がある。治療には抗血小板薬、血管収縮を抑制する薬、血管を弛緩させる薬を使って血流を保つようにする。場合によってはバルーンによる血管内治療を行う。

－この治療はクリップ術やコイル塞栓術といった再出血の治療後に行う。

●脳出血の治療

・脳出血は出血量が微量な場合はやがて吸収されてしまうので、症状もなく自分でも気づかないうちに治ってしまう。通常、抗血栓薬を服用していない場合は1時間程度で止血される。これらの原因の大部分は高血圧性脳出血である。

・外科療法

－開頭血種除去術：開頭して血の塊を直接取り除き止血する。

－CT定位的血種吸引術：頭蓋骨に小さな孔を開けて血種を細い管で血腫をふいだす方法。手術は出血部分が完全に止血されていなければならない。CT装置を使うので被ばくも避けられない。

－神経内視鏡手術：頭蓋骨に開けた小さな孔から神経内視鏡（ファイバースコープ）を操作して血腫を見つけて吸引する。

－脳室ドレナージ：頭蓋骨に開けた小さな孔から細い管を通して溜まった血腫などを排出するが、平均して1週間くらい留置しておく。これをドレナージという。

・薬物療法

－血圧を下げる薬：降圧目標は患者さんの状態を診ながら医師が検討する。

－むくみを抑える薬：脳浮腫により頭蓋内圧が亢進すると脳ヘルニアのリスクが高まる。この場合、浸透圧性利尿薬が使われる。

－痙攣を抑える薬：脳出血発症後、最初の2週間は「痙攣」がしばしば見られる。抗てんかん薬が使われる。

●脳梗塞の治療

・急性期の治療

－脳梗塞の治療は急速に進歩している。静脈注射のtPAは血栓を溶かす。太い血管閉鎖はカテーテルで除去する。いずれも時間との勝負である。

－静脈tPA血栓溶解療法：発症から4時間30分以内に投与する必要があるが、検査に約1時間かかるため、実際の猶予は3時間30分である。検査が必要なのは詰まった血栓を溶かし、血流を再開する際出血のリスクがあるためであるが、脳梗塞によって組織や血管が痛むため危険は高くなる。

－血管内治療：2015年以降、大腿動脈や上腕動脈の血管内にカテーテルを通して血栓を除去する方法は急速に進歩している。特にこの治療の利点は8時間まで対応可能な点である。

－虚血する箇所は時間制限があるが、それ以外の部位の機能は働いている。そのため、後遺症を最小限にするために、速やかに病院に搬送することが求められる。

●慢性期の再発予防

－高血圧、脂質異常症、糖尿病のコントロールと喫煙、節酒の徹底が重要である。

－抗血栓薬の服用。抗凝固薬で有名なワルファリンはビタミンKを避けなければならない。なお、これらの薬は出血すると止血に時間がかかるので注意しなければならない。

第５章　脳卒を予防するには？

●高血圧のコントロール

－脳卒中予防の観点からは血圧は低い方が良いが、低すぎる血圧は心臓の働き阻害するなど危険である。

－「白衣高血圧」や「仮面高血圧」などが指摘されているが、最近では家庭血圧が重視されている。測定は起床後（起床から1時間以内）と就寝前の1日2回の測定が望ましい。

※【家庭血圧】とは（オムロン様より）

●脂質異常のコントロール

－LDLやHDLなど人間が1日に必要とする総コレステロール量は1,000～1,500mgとされ、その3分の2か肝臓で作られている（内因性）。残りの3分の1は食物から作られる（外因性）。食物からの摂取が少ないと肝臓はどんどんコレステロールを作り、多いと控える。

－LDLとHDLの割合は食べ物や生活習慣に左右される。このLDLとHDLのバランスが崩れると「脂質異常」という状態になる。これは重要なポイントである。

●糖尿病のコントロール

－近年の研究では厳格な食事療法が低血糖発作を起こす原因になることが指摘されており、以前に比べるとやや緩くなっている。

●喫煙のコントロール

－大規模研究において、禁煙は冠動脈疾患、脳卒中、各種のガン、慢性呼吸不全などに有効であることが明らかになっている。

－タバコの煙の中には70種以上の発ガン物質が含まれており、特に有名なものはタール、ニコチン、一酸化炭素、シアン化水素、ダイオキシンなどである。

－タバコは喫煙者だけでなく、受動喫煙の問題も大きい。

●心房細動のコントロール

－心房細動は加齢とともに起こりやすくなるが、高血圧があると頻度は高くなる。

－心房細動の問題は左心耳に血液の塊ができやすく、それがちぎれて血液に乗って脳へ移動し血管を詰まらせて脳塞栓症を引き起こすことである。

感想

現在、食事は塩分の取りすぎに注意しています。また、日課にしているのが速歩（30分）と簡単な下半身の筋力および握力の強化なのですが、速歩を＋10分（計40分）、簡易筋トレの回数を少し増やそうと思っています。

ご参考１：“脳梗塞の原因とは？症状や前兆・予防方法から治療の流れまで全て紹介！”

こちらは学研のCocofumpというサイトに掲載されていたもので、下の図もそこから拝借しました。

ご参考２：“適度な運動が高血圧を改善するメカニズム:頭の上下動による脳への物理的衝撃が好影響”

ご参考３：“血圧を下げすぎてはいけない！？脳梗塞の血圧管理”

高い血圧は下げるものと考えられていますが、脳梗塞の場合は慎重な血圧管理が必要です。

脳梗塞急性期に血圧を高めに保つ理由、それは、脳の血流が減少している状態であるため、血圧を下げることで脳のダメージが悪化する可能性があるからです。特に急性期の場合、“脳卒中治療ガイドライン2015”では、以下のように「止むおえない場合に限って、降圧治療を行っても良い」。ということが示されています。

『脳梗塞急性期には収縮期血圧＞220mmHgまたは拡張期血圧>120mmHgの高血圧が持続する場合や、大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを合併している場合に限り、慎重な降圧療法を行っても良い』

なお、“急性期”をすぎ、"亜急性期”や“慢性期”については以下のようになっています。

亜急性期

●頚動脈や脳主幹動脈に50%以上の狭窄のない患者さんでは、徐々に降圧（85-90%、収縮期160mmHg程度）を行う。

慢性期

●収縮期140mmHg、拡張期90mmHgを目標に降圧を行う。

ご参考４：自分自身の家庭血圧