今回のブログは北里大学研究所病院の腎臓内科・内分泌代謝内科の部長と糖尿病センターのセンター長を兼任されている山田悟先生が”MedicalTribune”に寄稿された“蛋白質制限食は有効かもしれないが命がけ？！／揺れ動くガイドラインの推奨”という2019年11月の記事がきっかけです。このメディカルトリビューン社さまの記事を読むには、会員登録が必要なためご紹介できないのですが、『2013年に米国糖尿病学会（ADA）が栄養勧告を改訂した折（ADA2013）、いくつか受けた衝撃の1つが、蛋白質制限食の意義を否定したことであった。』という内容に目が点になってしまい、調べてブログにアップしたいと考えました。
「メディカルトリビューン社は、医学新聞『Medical Tribune』を1968年に創刊して以来、メディアカンパニーとして国内外の最新医学・医療情報を提供してまいりました。」とのことです。
そこで、山田先生の著書の中から“たんぱく質”のことが書かれている、『カロリー制限の大罪』という本を見つけ、拝読させていただくことにしました。
著者：山田悟
出版：幻冬舎
発行：2017年6月
山田先生はロカボ（ローカーボハイドレート）という“緩やかな糖質制限”による食事法を推奨されています。“ロカボ”に関しては、以下のホームページをご覧ください。
『「おいしく楽しく適正糖質」それがロカボです。
糖質は三大栄養素の「炭水化物」に含まれていて、血糖値を上げる原因になっています。適正な糖質摂取を心がけることで血糖上昇を抑えることができます。』
ブログは、最初に「おわりに」の中の冒頭と最後の部分をご紹介しています。これは、先生がロカボを推奨するようになった経緯と、読者に伝えたいとされるメッセージが出ているためです。
続いて、目次を書き出していますが、黒字がブログで取り上げた項目です。
おわりに
『「ヘルス・リテラシー」という言葉があります。リテラシーとは、ものを読み書きする力のことだそうで、ヘルス・リテラシーとなると、巷にあふれる健康情報の中から適切なものを取捨選択して、効果的に利用する個人の能力ということになるそうです。
ここ数年での栄養学の大転換は、実は医療従事者のヘルス・リテラシーに大いなる疑念をつきつけています。
私自身が10年前まで糖尿病の患者さんに強く推奨していたのが、カロリー制限であり、脂質制限でした。しかし、私が指導したカロリー制限で、ご自身の大切な喜寿のお祝いの会を台無しにしてしまった患者さんのお声を聴き、あるいは、私がおすすめした脂質制限食で、まったく高脂血症が改善できずに泣き出した患者さんのお顔を拝見するうちに、私自身、そうしたゴールデンスタンダードの食事法への疑念をいだくようになり、何が本当に適切な食事法なのかを追い求めるようになりました。』
『本書は、健康的な食事法に関心のある一般の方と、当たり前・言い伝えの栄養学ではなく、科学としての栄養学を学びたいと思っている医療従事者の方々が読んでくださることを願いながら執筆してきました。それが今回、一つ一つのデータに参考文献をつけた理由です。
一般の読者の皆様におかれては、ぜひ、「当たり前」に流されることなく、「正しい」と「当たり前」を区別していただきたいと思います。
そして、医療従事者の読者におかれては、私が師から教わった言葉をお伝えしようと思います。
「人間は未来永劫、真実をつかむことはできない。観察された事実をもとに真実を想像することしかできない。円錐を横から見れば三角形、上から見れば円形。それらは、いずれも事実だが、いずれも真実ではない」』
目次
第１章 カロリー制限の意義を考える
パート1 私自身のカロリー制限
・一日1600kcalを目指して
・カロリー計算を断念
・突然、気持ちが切れる
・カロリー制限は“理想的な餅”？
パート2 アンチエイジングに対するカロリー制限
・正反対の結論を出した２つの研究
・合同研究でも食い違った検証結果
・カロリー制限をして増えた病態とは
パート3 肥満に対するカロリー制限
・日本肥満学会のカロリー制限の基準
・“カロリー制限最良”論には科学的根拠がなかった
・カロリー制限は短期では有効だが……
パート4 糖尿病に対するカロリー制限
・すべての糖尿病患者にカロリー制限を推奨する日本
・日本人を対象にした研究はたった3件
・明らかな矛盾
・多くの日本人糖尿病患者は肥満ではない
・カロリー制限により糖尿病の種々の病態は改善されるか？
パート5 糖尿病治療のカロリー制限設定は妥当か？
・一日約2300kcalが標準と定められた
・「水を飲んでも太る」は本当？
・糖尿病治療のためのカロリー設定値を確認する
パート6 カロリー制限の安全性はどうか？
・カロリー制限の有効性を証明するはずだった研究の結果
・やる気のある被験者が次々脱落
・カロリー制限で減量できなかった少女ザル
・恐ろしい低栄養リスク
第２章 脂質制限の意義を考える
パート1 油を制限したら何に効くのか？
・脂質制限が有効だと思っていた私
・糖質制限に脂質制限を加えたがる人
パート2 高脂血症に対する脂質制限
・油を制限しても高脂血症予防はできなかった
・高悪玉コレステロール血症は食事や運動では改善しない
パート3 肥満症に対する脂質制限
・油を制限したら代謝が低下
・異なるホルモンの影響が想像される
パート4 糖尿病に対する脂質制限
・脂質は血糖上昇と負の相関だった
・食後血糖の上昇を抑える脂質＋たんぱく質
パート5 脂質の質をどう考えるか？
・脂質摂取量の上限を撤廃したアメリカ
・脂肪酸の構造と分類
・日本人が動物性脂質を積極的に摂るべき理由
・健康を増進させる一価不飽和脂肪酸＆オメガ３多価不飽和脂肪酸
・評価が分かれるオメガ６多価不飽和脂肪酸
・トランス脂肪酸は要注意
・認知症の予防効果が期待される中鎖脂肪酸
・油をたくさん食べるとどうなる？
第３章 三大栄養素比率を考える
パート1 カロリーを把握する難しさ
・正確なカロリー計算は可能か？
・カロリー計算は当てずっぽう
パート2 三大栄養比率はどのようにして決定されるのか？
・「正しい栄養バランス」の違和感
・PFCバランスはこうして決められた
・たんぱく質と油―撤廃された上限
パート3 カロリーや栄養素バランスは考えなくてもよい
・緩やかな糖質制限はカロリー制限にもなる
・現代人の運動量では消費しきれない糖質
第４章 ケトン体の意義を考える
パート1 ケトン体を出させる薬のものすごい効果
・SGLT2阻害薬
・死亡率が32％も減少
・ケトン体が臓器を元気にする？
・ケトン体仮説への反論
パート2 なぜ、ケトン体に負のイメージがあったのか
・ケトン体産生食と減量効果
・ケトン体と悪玉コレステロールの関係
・極端な食事制限が血管内皮機能を低下させる
・ケトアシドーシスと心臓死
・ケトン体と胎児の奇形の問題
パート3 結局ケトン体はいいのか悪いのか
・ケトン体についての結論
・てんかん治療のためのケトン体産生食
・サプリメントとオイル
・ロカボとケトン体
・ケトジェニックダイエットについて
第５章 ロカボの意義を考える
パート1 糖質過多で起こる肥満と糖尿病
・そもそも糖質とは
・なぜ太るのか？
・インスリン分泌能力
・恐ろしい高血糖
・糖尿病に根治療法はない
・老化と糖化
・AGEや酸化ストレスが起こすこと
パート2 ロカボという万能選手
・緩やかな糖質制限
・ロカボを実践するとこうなる
・とにかく「満腹」を目指せ
・脳のために甘いものを、は迷信
・カロリーのことはきっぱり忘れてよし
・ロカボでおなかいっぱいに
パート3 スポーツとロカボ
・アスリートの食事をどう考えるか
・カーボローディングで食後高血糖に
・ファットアダプテーションへの切り替えタイミング
・プロポーションが問われるスポーツと階級制スポーツ
・エネルギー利用可能性
・東京オリンピックに向けて
第６章 ロカボの普及で世界が変わる
パート1 ロカボの取り組み最新情報
・ロカボ先進都市・神戸
・行政も後押し
・東京が動き出した・大丸有の取り組み 三菱地所
・企業がぞくぞくと商品開発
・栄養成分表示の現状
・2015年の大転換
パート2 ロカボが目指す社会
・ロカボで社会はこう変わる
・医療費、社会保障費の大幅削減に
第７章 常識・非常識を考える
パート1 食品編
・果実
・異性化糖
・スムージー
・黒い食べ物
・白くない砂糖
・甘味料
・ビール
パート2 食べ方編
・グルテンフリー
・食べ順
・絶食
パート3 その他の問題編
・腸内フローラ
・たんぱく質の量
・たんぱく質の質
・サプリメント
・薬
・日本人と欧米人
パート4 油編
・基本的な油の働き
・役に立つ油
・基本的にすべての油がOK
・危険な油は
・さまざまな油に対する見解
最終章 栄養学「正しい」と「当たり前」
・科学的検証
・エビデンス
・おわりに
・参考文献
第３章 三大栄養素比率を考える
パート2 三大栄養比率はどのようにして決定されるのか？
・たんぱく質と油―撤廃された上限
●2013年、アメリカ糖尿病学会は、「たんぱく質を制限しても、腎機能の保護にはつながらない」、「理想的な三大栄養素比率など存在しない」と断言している。そして、脂質についても、今のアメリカの食事摂取基準は「そもそも油の摂取量は、栄養学的な関心事項ではない」としている。
参考文献の記載をたどると、下記のサイトに行きつきます。なお、日本語訳は山田先生の寄稿、“蛋白質制限食は有効かもしれないが命がけ？！” の中に書かれていた内容を拝借しました。
■For people with diabetes and diabetic kidney disease (either micro- or macroalbuminuria), reducing the amount of dietary protein below the usual intake is not recommended because it does not alter glycemic measures, cardiovascular risk measures, or the course of glomerular filtration rate (GFR) decline. (A)
『腎症のある糖尿病患者が蛋白質摂取を一般人未満に制限することは推奨されない。なぜならば、それは血糖管理、心血管疾患リスク、糸球体濾過量（GFR）低下になんら変化を与えないからである。(A)』
アメリカ糖尿病学会では内容を毎年見直しているとのことです。そこで、色々と探していると、またまた新たな記事を見つけました。こちらは2019年のお話です。
“第12回 米国糖尿病学会の2019年版診療ガイドライン速報 糖尿病・代謝 能登 洋（聖路加国際病院）” こちらの記事もｍ３という会員登録が必要なサイトの記事のため、ご紹介することはできないのですが、元々はアメリカ糖尿病学会のものなので、そちらをお伝えします。
『m3.com 〔エムスリー〕 は、29万人以上の医師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイトです。』とのことです。
■For people with nondialysis-dependent CKD, dietary protein intake should be approximately 0.8 g/kg body weight per day (the recommended daily allowance). For patients on dialysis, higher levels of dietary protein intake should be considered. B
『透析していないCKDの患者さまの場合、食事によって1日あたり約0.8 g / kg体重（60㎏の人は1日48g）のたんぱく質摂取が推奨されています。一方、透析中の患者さまの場合は、食事によって高レベルのたんぱく質摂取を考慮する必要があります。B [意訳しています]』
国内ではたんぱく質摂取はどんな状況なのだろうかと思い、調べてみたところとてもユニークなサイトを発見しました。
監修をされているのは下記の先生方です。
廣村桂樹、池内秀和（群馬大学医学部附属病院腎臓・リウマチ内科）
齊賀桐子（群馬大学医学部附属病院・栄養管理部）
川島崇（群馬県医師会）
高橋さつき、岡美智代（群馬大学大学院保健学研究科
このページの“スタート”をクリックすると、「６ 食事の留意点とコツ」というページがあります。
この中から“慢性腎臓病のステージG3a、G3b、G4、G5 たんぱく質制限についてわかります”をクリック頂くと、2ページ目に、“2.体に合ったたんぱく質摂取量は、どのくらいなの？”が出てきます。ここでご自分のステージと身長を入力すると、“標準体重”と“たんぱく質摂取量”が表示されるのですが、G3aの場合、たんぱく質制限は0.8～1.0g/kg/日となっています。つまり、このサイトではG3aの場合は1日の摂取すべきたんぱく質は体重1kgあたり、0.8～1.0gを推奨しているということです（お伝えしたいことは、細かいのですが、0.8gではなく0.8～1.0gというところです）。
以上のことから、アメリカ糖尿病学会においても、たんぱく質の摂取はとてもデリケートな問題で、今後も、医学の進歩と伴に変わっていくかもしれません。
また、求められていることは、病気の進行度合いと推奨摂取量を考慮しながら、ひとり一人に適したたんぱく質摂取の計画と管理を行うこと。そして、特に注目すべきは、透析中の患者さまの場合は、高レベルのたんぱく質摂取を考える必要があるという点です。
第４章 ケトン体の意義を考える
パート2 なぜ、ケトン体に負のイメージがあったのか
・ケトアシドーシスと心臓死
●インスリンを出せないⅠ型糖尿病の人の中に、まれに肝臓が無制限にケトン体をつくり続けてしまうことがあり、次第に体が酸性化し重篤な意識障害につながる。このような状態をケトアシドーシスという。
●ケトン体産生食には問題を指摘する症例と問題ないとする症例が混在しており、はっきりしたことは分かっていない。
ケトン体産生食の是非について、以前ブログ“ケトン体エンジン”の時にご紹介させて頂いた、宗田哲男先生の『ケトン体が人類を救う』には次のような分かりやすい説明がされていました。
『火事（アシドーシス）で現場に駆けつけたら、ケトン体がたくさんあった。そこで火事の原因をケトン体に違いないとして「ケトアシドーシス」という名前を付けた。インスリンが不足してブドウ糖をエネルギーにできない火事の現場で、ケトン体は自らがエネルギーとなって、必死に体を助けていた。ケトン体は火事を消そうとしていた消防士だったにもかかわらず、その後もずっと犯人にされてしまった。「糖尿病ケトアシドーシス」とは、本来「インスリン不足高血糖制御不能状態」というべきであって、ケトン体とは何も関係ない。インスリンを投与して高血糖を抑えればケトン体は消えるが、これは消防士が引き上げて、正常任務に戻ったのであり、「ケトン体さんご苦労様でした」というべきところです。』
この『病気がみえるvol３ 糖尿病・代謝・内分泌』の図をみると、「よし、糖をつくるぞ！」（図中央）とはりきる肝臓が、筋に働きかけ“糖新生”によりグルコースを、また脂肪組織に働きかけ“β酸化（脂肪酸の代謝経路）”によりケトン体の産生を高めています。
そして、この図で起きていることが何かを見てみると、原因（最上段のボックス）によって引き起こされることは、一つは“インスリン拮抗ホルモンの亢進”（右側）、もう一つは“インスリンの絶対的欠乏”（左側）であり、宗田先生がご指摘されている『「糖尿病ケトアシドーシス」とは、本来「インスリン不足高血糖制御不能状態」というべきであって、ケトン体とは何も関係ない。』
というご指摘と一致していることが分かります。この図を見る限り、ケトン体は悪者ではなく、インスリン不足でブドウ糖をエネルギーにできないという火事の現場に駆けつけた、責任感の強い消防士のように思えます。
第５章 ロカボの意義を考える
パート1 糖質過多で起こる肥満と糖尿病
・そもそも糖質とは
●糖質は多糖類、オリゴ糖類、二糖類、単糖類、糖アルコールという5種類に分類される。
●単糖類はブドウ糖や果糖のように1個だけで存在するもの。
●二糖類は砂糖、ショ糖、麦芽糖など、単糖類が2つ結合したもの。
●多糖類は結合が数百～数万個以上であり、代表格はでんぷんである。
●「糖類」とは単糖類と二糖類の総称であり、いずれも甘さが特徴である。
●糖アルコールは自然界にある成分をもとに、人工的に作り出されたもの。
●糖アルコールにはトレハロース、パラチノース、キシリトール、エリスリトールなどがある。
●糖アルコールの中には血糖値をほとんど上げないものもある。
・なぜ太るのか？
●あらゆる糖質は基本的に体内でブドウ糖に変換される。
●血糖値とは血液中のブドウ糖の濃度のことである。
●食後、血糖値が上がると膵臓からインスリンというホルモンが速やかに分泌され、全身の臓器にブドウ糖を送り込み、エネルギーとして利用できるように働く。通常であれば、これによって血糖値は下がるため問題はない。
●血糖値の正常値は食前で70～110㎎/㎗、食後で70～140㎎/㎗で、通常は食後の血糖値上昇は30㎎/㎗程度である。
●40歳を越えるとインスリンの分泌が緩慢になるため、健常者でも跳ね上がるようになる。特に糖質摂取の多い人は異常な数値までに上がったり、乱高下したりするようになる。
●血糖値が180㎎/㎗くらいまで上昇すると、後からインスリンが過剰に分泌されるようになり、食後、一過的に血糖値が大きく下がる人もいる。
●血糖値の大きな上下動は、動脈硬化症や認知機能の低下をもたらす。
●食後高血糖は体を傷め（これを「糖毒性」という）、さらにインスリン分泌を遅くする。この結果、高インスリン血症により肥満が進む。
●食後高血糖は時間経過とともに悪化し、疲弊したインスリン分泌細胞は、やがてインスリンの分泌が困難になり糖尿病になっていく。
・インスリン分泌能力
●生物にとって糖質は最も効率の良いエネルギー源である。
●運動量が多かった昔の人は、体内に取り込んだ糖質を1日の活動で消費していた。［現代のように糖質が潤沢な食糧事情でもなかったと思います］
●文明が高度に発達し、体を動かす機会が少なった現代人は、体の中で糖質がダブつきやすくなっている。
●2015年、サッポロビールが実施した「食習慣と糖に関する20～60代男女1000人の実態調査」によると、現代の日本人が1日に摂取する糖質量の平均は、男性309g、女性332gとなっている。この摂取量はあまりに多すぎて、ほとんどの人は1日の活動では消費しきれるものではない。そして、エネルギーとして使われず余ったブドウ糖は、インスリンによって脂肪に変換され、体の中に溜め込まれる。
●体に余分な脂肪が増えるとインスリンの効きが悪くなり、それをカバーするために、体は更にたくさんのインスリンを分泌する悪循環に陥る。
●膵臓はインスリンを作るのに疲れ、分泌量が減る。そして、血糖値がコントロールできなくなって、慢性的な高血糖である糖尿病を発症する。
・恐ろしい高血糖
●糖尿病の恐ろしい点は三大合併症である。これは高血糖により毛細血管が傷むことにより、腎臓、目、神経の障害を引き起こすものである。
●腎臓が傷むと人口透析に至り、目は網膜症によって失明の恐れがある。神経障害は起立性低血圧や尿失禁、EDを引き起こす。
●糖尿病患者の中で様々なガン患者が増えているという事実があるが、インスリン自体がガン細胞を増殖させているのではないかと言われている。なお、この傾向は食後高血糖（糖尿病予備軍）にも当てはまる。
●糖尿病は、動脈硬化のリスクを上げ、心臓病や脳卒中などの脳血管障害と脚の障害を起こしやすくする。
・糖尿病に根治療法はない
●人間の糖尿病の根治治療はまだ見つかっていない。［1994年、マウスに抗CD3抗体という物質を投与することによって、インスリン分泌細胞を再生させ、高血糖を長期的に改善させることに成功した］
●現在は、食生活の改善と運動習慣によって食後血糖の上昇に歯止めをかけるしか道はない。
・老化と糖化
●肥満、糖尿病以外にも糖質が関わっている身体の現象があるが、それは老化である。
●わかりやすい老化現象には、皮膚のシミや白髪、体の不調、認知機能の低下などがあるが、いずれも糖質が深く関わっている。
●糖質の多い食事により高血糖の状態になると、体の中で糖化反応（グリケーション）が起こる。これは体の中のたんぱく質に余分な糖がくっつき、たんぱく質が劣化してAGEs（糖化最終生成物）を生成する反応である。
・AGEや酸化ストレスが起こすこと
●AGEsが蓄積すると肌や髪、骨などに含まれるコラーゲン分断が起こり、全身の老化が進行する。そして、体調不良や糖尿病、高血圧、ガン、動脈硬化など様々な病気を引き起こす。
●血糖の激しい上下動によって、酸化ストレスが引き起こされる。酸化ストレスは老化や細胞のガン化に関わる。
●血糖の上下動の大きさと認知症の低さには、相関があるとされている。
第７章 常識・非常識を考える
パート1 食品編
・果実
●糖質の中で特に注意すべきものは果物やハチミツの甘さのもとになっている果糖である。
●果糖は体内に入ると肝臓で20％だけブドウ糖に変換され、残りは果糖のまま血中をめぐる。血糖値とは血中のブドウ糖の量を測ったものなので、果糖は血糖値をあまり上昇させない。そのため糖質制限をしている人も果物は食べても問題ないと考えがちである。
●果糖の問題は非常に中性脂肪に変わりやすいため、肥満や脂肪肝につながりやすい糖質であることである。太りやすさの観点では果糖は砂糖やお米よりも危険である。
●果糖は直接的に肝臓のブドウ糖合成を促進する。また、ブドウ糖よりも糖化を起こしやすく、臓器障害や動脈硬化を増やす原因になっているという論文も出ており、果糖にも注意しなければならない。
●果物には食物繊維も多く、ビタミン、ミネラルも豊富な食材なので、量に注意して摂取するようにする。
・甘味料
『糖アルコールや人工甘味料は、ロカボを実践する上では絶対にはずせない食材ですが、安全性を心配して、手に取ることを躊躇する人もいまだ多いようです。しかし、実はそのほとんどが偏見や誤解によるものです。
日本でよく使われているエリスリトールは、果物の発酵食品から抽出されるなどした天然由来の甘味料で、糖アルコールに分類されます。摂取すると小腸で吸収され血中へ移動し、そのまま尿で排泄されるためエネルギーにはならず、血糖値も上がりません。アメリカの食品医薬品局FDA、ヨーロッパの医薬品庁EMAともに、摂取する上限量を設定する必要がない、極めて安全な食品に分類しています。
また、アスパルテーム、スクラロースなどの人工甘味料は、アメリカやヨーロッパの許認可庁によるデータで一日に摂取できる上限が定められているものの、その量は缶ジュースにしておよそ15～25本。通常の食生活ではおよそ摂ることがない数値に上限が設定されていますので、普通に使用するならまったく安全と言ってもいいでしょう。』
パート3 その他の問題編
・腸内フローラ
●人間の腸内には100種類以上、数にして約100兆個にものぼる細菌が棲んでいる。
●小腸の終わりにある回腸から大腸にかけては、腸内細菌が種類ごとにまとまり、腸の壁面にびっしりと生息している。その様子が種ごとに群生するお花畑のようであることから、「腸内フローラ」と呼ばれている。
●腸内細菌はこれまで考えられていた以上に頑健で、なかなか変化しないことが分かってきた。
●2015年、イスラエルの研究グループは、食品の血糖値が上がらない食べ方をすることによって、善玉菌が増えるというデータを発表した。
※こちらは”参考文献”に紹介されていた”データ”です。
“Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses”
・たんぱく質の量
●高齢者ほど肉や魚をしっかり食べる必要がある。若い人は一食あたり10gほどのたんぱく質で食後の筋肉合成ができるが、高齢者は20gほどの量が必要になってくるからである。これは肉なら100g程度にあたる。
・たんぱく質の質
●たんぱく質を摂る時に注目すべきは、必須アミノ酸の含有量である。
●アミノ酸とはたんぱく質の構成要素で、アミノ酸が少数結合したものをペプチド、多数結合したものをたんぱく質と呼ぶ。
●一部の特殊なものを除き、たんぱく質は20種類のアミノ酸が結合して作られている。
まとめ
摂りすぎ厳禁の糖質。一方、たんぱく質の摂取量は微妙です。透析患者さまの場合は高レベルなたんぱく質摂取を考慮することが求められています。透析に至っていない患者さまについては、医師と相談し推奨の上限値を意識することが、分子整合栄養医学の面からも重要であるように思います。
※分子整合栄養医学についてはブログ“分子整合栄養医学１”を参照ください。